Früh einsetzende Wirkung von Antidepressiva ist ein Prädikator für den Behandlungserfolg

Fragestellung 

Ist eine früh eintretende klinische Wirkung bei der antidepressiven Behandlung mit Mirtazapin oder Paroxetin auch ein verlässlicher Prädikator für eine spätere Zustandsbesserung und Remission? Lassen sich aus den Resultaten neue Richtlinien für die Behandlung der Depression ableiten?

Hintergrund

Stassen et al. haben bereits vor über 10 Jahren gezeigt, dass Patienten, die im späten Verlauf gut auf Antidepressiva ansprechen auch schon in der frühen Behandlungsphase eine deutliche Besserung aufweisen. Mit ihrer Studie zeigen nun Szegedi et al., dass auch der Umkehrschluss zulässig ist. Eine früh einsetzende antidepressive Wirkung unter Mirtazapin oder Paroxetin korreliert eng mit einem späteren erfolgreichen Therapieverlauf. Einerseits lassen sich aus diesen Forschungsergebnissen wichtige Erkenntnisse für die klinische Praxis gewinnen, andererseits wird auch die Hypothese des verzögerten Wirkungseintrittes von Antidepressiva grundsätzlich in Frage gestellt.

Methoden

Studiendesign

Randomisierte Doppelblindstudie zum Wirkungsvergleich von Mirtazapin und Paroxetin.

Setting

Fünfzig Zentren in Deutschland.

Einschlusskriterien

Erfüllen der DSM-IV Kriterien für eine depressive Episode. Nach erfolgter 3- bis 7-tägiger Placeboauswaschperiode Ž 18 Punkte auf der 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-17).

Ausschlusskriterien

Dauer der gegenwärtigen depressiven Episode Ž 1 Jahr. Erfolgloser Einsatz von Ž 2 Antidepressiva während der gegenwärtigen depressiven Episode. Patienten mit > 3 therapierefraktären depressiven Episoden oder akuter Suizidalität.

Intervention

Initialdosis: 15 mg Mirtazapin abends bzw. 20 mg Paroxetin morgens. Steigerung der Mirtazapindosis auf 30 mg am 3. Tag. Nichtansprechende Patienten wurden nach 2 Wochen randomisiert und einer Dosiseskalation mit Mirtazapin (45 mg) oder Paroxetin (40 mg) zugeführt.

Primäre Endpunkte

• Besserung: HAM-D-17-Reduktion von Ž 20%
• Nachhaltige Besserung: zeitunabhängige HAM-D-17 Reduktion Ž 20%
• Stabile Wirkung: HAM-D-17-Reduktion Ž 50%
• Stabile Remission: HAM-D-17-Wert � 7 in den Wochen 4 und 6

Sekundäre Endpunkte

Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Prädikator sowie ROC (Receiver Operating Characteristic). Angaben zur Definition der benutzten statistischen Grössen finden sich in Statistics in Psychiatry, G. Dunn, Oxford University Press, 2000.

Beobachtungsdauer

Drei- bis 7-tägige Placeboauswaschperiode gefolgt von 6-wöchiger Behandlung mit Mirtazapin oder Paroxetin.

Resultate

Die Mehrzahl der Patienten zeigte bereits in den ersten 2 Wochen eine deutliche HAM-D-17-Punktereduktion, entsprechend einer Besserung der Depression. Sowohl in der Mirtazapin- wie auch in der Paroxetingruppe zeigten Patienten mit initialer Besserung auch später gehäuft eine Tendenz zu stabiler Wirkung und Remission. Umgekehrt war die Abwesenheit einer anfänglichen Besserung ein zuverlässiger Prädikator, dass auch später keine Besserung auftrat.

Basisdaten

HAM-D-17-Skala als Instrument zur Beurteilung der antidepressiven Wirkung. Ein Nichtansprechen wurde nach 2 Wochen durch Verwendung der Clinical Global Impressions (CGI) Skala ermittelt.

Patienten

109 vollständige Datensätze in der Mirtazapin- und 103 in der Paroxetingruppe. Durchschnittsalter 47 Jahre.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Eine klinische Besserung innerhalb der ersten 2 Wochen zeigte in der Mirtazapingruppe eine spätere stabile Wirkung mit einer Sensitivität von 97% an, in der Paroxetingruppe mit 91%.

Diskussion durch die Autoren

Solange bei Mirtazapin- oder Paroxetin-behandelten Patienten eine Besserung erkennbar ist, soll an der Behandlung festgehalten werden. Wenn andererseits in den ersten 2 bis 3 Wochen keine Besserung eintritt, wird empfohlen das Präparat zu wechseln.

Zusammenfassender Kommentar

Die Studie von Szegedi et al. bestätigt im wesentlichen die früheren Arbeiten von Stassen et al. und stellt somit die Hypothese des verzögerten Wirkungseintrittes antidepressiv wirksamer Substanzen weiter in Frage. Die Ähnlichkeit der Daten aus der Mirtazapin- und Paroxetingruppe lässt bei unterschiedlichem Wirkungsmechanismus vermuten, dass auch andere Antidepressiva einen ähnlichen Wirkungsverlauf zeigen könnten. Ein häufiger Fehler in der Depressionsbehandlung ist, dass trotz fehlendem Ansprechen eine Behandlung zu lange fortgesetzt wird. Dies verlängert die Krankheitsdauer mit all ihren negativen Konsequenzen und Risiken (Suizidgefahr)! Da bei fehlender Besserung in den ersten 2 bis 3 Wochen eine spätere Besserung unwahrscheinlich wird, soll daher rechtzeitig ein Wechsel des Antidepressivums erwogen werden.

Besprechung von Dr. med. Herbert Bosshart, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Forschungsbereich Klinische und Soziale Psychiatrie, Zürich