Aktuelle und zukünftige Therapie mit Plättchenhemmern (zur Rezidivprophylaxe)

P. B. Gorelick, Chicago

In den USA (wie auch in der Schweiz) sind 4 hauptsächliche Plättchenhemmer-Präparate auf dem Markt: Aspirin (50-325 mg), Aspirin plus Dipyridamol (25 mg plus 200 mg, zweimal pro Tag verabreicht), Clopidogrel (75 mg) und Ticlopidin (250 mg, zweimal pro Tag verabreicht). All diese Wirkstoffe sind zur Hirnschlag-Prävention zugelassen, Aspirin plus Dipyridamol zur Rezidivprophylaxe. Eine ganze Menge an Studien, welche diese Präparate gegeneinander und miteinander evaluieren, werden in den nächsten Monaten und Jahren publiziert werden.

Ticlopidin

Ticlopidin ist gemäss der AAASPS-Studie in der Hirnschlagprävention nicht effektiver als Aspirin und hat gewichtige Nachteile: Es ist teuer und birgt ein gewisses Risiko für Neutropenie und Thrombocytopenie. Ticolopidin wird demnach nicht als first line Therapie zur Hirnschlagprävention empfohlen.

Clopidogrel

Gemäss den Richtlinien der ACCP (American College of Chest Physicians) sollte Clopidogrel als initiale Therapie zur Hirnschlagprävention als Option in Betracht gezogen werden. Gegenüber Aspirin bringt die Monotherapie mit Clopidogrel allerdings nur einen geringen Benefit. Clopidogrel wird whs. vor allem in Kombination mit Aspirin zum Einsatz kommen. Die Resultate grosser Studien (MATCH, PRoFESS, SPS3) werden mehr Aufschluss geben. Der befürchteten grösseren Blutungsgefahr unter einer solchen Kombination könnte mit der Reduktion der Aspirindosis auf 75-81 mg begegnet werden.

Aspirin plus Dipyridamol

Die ESPS II Daten haben dieser Kombination ein gutes Zeugnis ausgestellt. Einige Experten sind der Meinung, dass diese aber nicht ausreichen. Die PRoFESS-Studie an 15'500 Patienten, welche Aspirin plus Dipyridamol versus Aspirin plus Clopidogrel einerseits und Telmisartan versus Placebo andererseits vergleicht, wird mehr Aufschluss geben.

Aspirin

Aspirin zur Sekundärprophylaxe ist effektiv, relativ sicher, fast überall erhältlich und billig. Die obgenannten Plättchenhemmer wurden alle mit Aspirin verglichen, dabei haben sich folgende NNTs ergeben, um einen Hirnschlag zu verhindern (versus Aspirin alleine):

• Clopidogrel: 125
• Ticlopidin: 40
• Aspirin plus Dipyridamol: 33

Aspirinresistenz und Aspirinversagen

Diese beiden Begriffe sind strikt voneinander zu trennen. Die Aspirinresistenz ist definiert als Plättchenaktivierung und –adhäsion trotz Aspirin, in Funktionsstudien nachgewiesen. Ein Aspirinversagen hingegen sagt nichts anderes, als dass unter Aspirin ein Hirnschlag oder eine TIA eingetreten ist (sei dies durch Non-Compliance, inadäquate Aspirindosis, Aspirinresistenz oder andere Ursachen).

Die Ursache für die Aspirinresistenz ist nicht definitiv geklärt. Die Interaktion mit anderen Medikamenten (Bsp. Ibuprofen) könnte dabei eine Rolle spielen.

Zukünftige Therapie mit Plättchenhemmern

Zur Zeit werden bereits Studien lanciert, welche eine Tripeltherapie (Aspirin plus Dipyridamol plus Clopidogrel) evaluieren. In Grossbritannien wird der Effekt einer Polypille untersucht, welche ein Statin, 3 Blutdruckmedikamente (Thiazid, Betablocker, ACE-Hemmer, jeder in halber Standarddosierung), Folsäure und Aspirin enthält, untersucht. KHK und Hirnschläge sollen dadurch um über 80% reduziert werden können.

Die Aspirinresistenz und ihre Ursachen müssen weiter untersucht werden. Wünschenswert wäre die Identifikation von Plättchenaktivitätsmarkern für die klinische Praxis.