Rezidivprävention des Hirnschlags bei Risikopatienten

8% aller Patienten mit einem Hirnschlag erleiden innerhalb von einem Jahr ein Rezidiv, nach 5 Jahren sind es 17%. Diese Zahlen haben sich gegenüber wesentlich früheren Untersuchungen deutlich verbessert, sicher nicht zuletzt aufgrund der effektiven Behandlungsmöglichkeiten.

Eine sichere und wirksame medikamentöse Nachbehandlung der Risikofaktoren und der Grundkrankheit (Bsp. Herzkrankheit) ist der Grundpfeiler der Sekundärprävention nach Hirnschlag. Die Schwierigkeit liegt in der Heterogenität der Ätiologie und Pathogenese.

Im ersten halben Jahr nach Hirnschlag beruhen Todesfälle am häufigsten auf den Folgen des Grundereignisses. Je länger nach Ereignis desto mehr spielen in der Mortalitätsstatistik jedoch kardiovaskuläre Risiken und damit erneute kardiovaskuläre Ereignisse eine Rolle, zuerst vor allem Hirnschlagrezidive, dann immer häufiger auch Myokardinfarkte.

Therapie/Prävention

Thrombozytenaggregationshemmer / orale Antikoagulation

Clopidogrel ist dem Aspirin insgesamt nicht überlegen. Eine Ausnahme bilden Patienten mit einem Diabetes mellitus, insbesondere, wenn insulinpflichtig, und bei solchen, die bereits ein kardiovaskuläres Ereignis hatten (CAPRIE-Studie).

Die MATCH-Studie hat gezeigt, dass Aspirin kombiniert mit Clopidogrel keinen Benefit bringt, insbesondere aufgrund von vermehrten Blutungen.

Eine spezielle Population von Patienten könnte gemäss der ESPS2-Studie von Aspirin 50 mg kombiniert mit Dipyridamol profitieren. Dies gilt allerdings nicht für die breite Patientenpopulation.

Beim Vorhofflimmern ist die orale Antikoagulation klar mit einem niedrigeren Ereignisrisiko assoziiert. Der Ziel-INR sollte dabei zwischen 2 und 3 liegen.

Statine

Die Heart Protection Study hat belegt, dass auch kardiovaskulär gefährdete Patienten ohne Hyperlipidämie von Statinen profitieren, allerdings vor allem solche ohne zerebrovaskulären Endorganschäden. Ob Statine einen Platz in der Sekundärprävention des Hirnschlags haben ist demnach noch unklar. Dazu wurde eben die SPARCL-Studie beendet, deren Resultate wahrscheinlich demnächst publiziert werden.

Antihypertensiva

In der PROGRESS-Studie hat die Verabreichung des ACE-Hemmers Perindopril, meist in Kombination mit Indapamid, als add-on Therapie im Vergleich zu Placebo zu einer Hirnschlagrezidiv-Risikoreduktion von 28% geführt, und das über 5 Jahre.

Die Autoren der MOSES-Studie haben den ARB Eprosartan gegen den Kalziumantagonisten Nitrendipin bei Patienten mit Status nach TIA oder Hirnschlag untersucht. Die relative Risikoreduktion (Morbidität und Mortalität) betrug unter Eprosartan statistisch signifikante 21%, für zerebrovaskuläre Ereignisse 25%. Demnach ist der BD bei Patienten mit zerebrovaskulärer Krankheit besser durch ARBs als durch Kalziumantagonisten zu senken.

Mediscope

02.09.2005 - dde