Müssen Plättchenhemmer vor Operationen abgesetzt werden?

Pierre-Guy Chassot, Service d'Anesthésiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne

Thrombocytenaggregationshemmer gehören zur Standardtherapie von kardiovaskulären Krankheiten. Insbesondere bei Patienten mit Status nach Stentimplantation ist die Therapie mit Plätchenhemmern zur Verhinderung von Stent-Thrombosen während der Neubildung der Neointima im Gefäss von zentraler Bedeutung. Die Amerikanischen Guidelines empfehlen nach Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents (DES) die Einnahme von Aspirin lebenslang und von Clopidogrel für ein Jahr [1].

Mehrere Studien haben klar gezeigt, dass die Mortalität sowie die Ereignisrate bei vorzeitigem Absetzen von Clopidogrel und Aspirin signifikant steigen [2-4]. Dies gilt auch für Patienten, welche operiert werden. Eine Metaanalyse von Studien an über 50'000 Patienten mit einer kardiovaskulären Krankheit ergab eine mehr als dreifach erhöhte perioperative kardiale Komplikationsrate, wenn Aspirin vor der Operation abgesetzt wurde; bei Patienten mit Stents stieg dieses Risiko auf das 90-fache an [5]. Gemäss einer 2007 publizierten Analyse trat nach Absetzen der Plättchenhemmer bei 31% der Patienten mit Stent eine Stent-Thrombose auf, wobei die Mortalität bei dieser Komplikation 100% betrug [6]. In der Gruppe, welche die Plättchenhemmer weiter eingenommen hatte, trat keine einzige Stent-Thrombose auf.

Natürlich muss bei der Diskussion um den perioperativen Umgang mit Thrombocytenaggregationshemmern auch das perioperative Blutungsrisiko berücksichtigt werden. Dieses ist aber im Vergleich zum Risiko einer ischämischen Komplikation bei Absetzen der Plättchenhemmer in der Sekundärprävention relativ gering [7]. Ausnahmen von dieser Regel bilden Situationen, wo bereits geringere Blutungen zu ernsthaften Schäden führen können, so zum Beispiel am Schädel, am Rückenmark oder an der hinteren Augenkammer sowie bei sehr blutigen Operationen (z.B. der Leber oder des Pankreas).

Chassot und Kollegen empfehlen folgendes Vorgehen beim perioperativen Umgang mit Plättchenhemmern [7]:

• Patienten unter einer Monotherapie mit Aspirin zur Primärprävention sollten diese maximal 5 Tage vor Operation absetzen
• Patienten mit Aspirin zur Sekundärprävention sollten dieses wie gewohnt auch perioperativ einnehmen, ausser bei intrakraniellen Eingriffen (5 Tage vorher absetzen)
• Bei Patienten unter einer dualen Therapie (Aspirin plus Clopidogrel) mit hohem Thromboserisiko (< 6 Wochen seit Myokardinfarkt, Hirnschlag, PTCA oder Metallstenteinlage; < 12 Monate seit DES-Einlage; geringe linksventr. Ejektionsfraktion) wird empfohlen, beide Plättchenhemmer während der perioperativen Zeit weiter einzunehmen; ausser bei zu erwartenden exzessiven Blutungskomplikationen (dann Absetzen von Clopidogrel 5-7 Tage vor Operation)
• Bei Patienten unter einer dualen Therapie (Aspirin plus Clopidogrel) ohne obgenannte Risikofaktoren kann bei Hochrisikoeingriffen Aspirin weiter eingenommen und Clopidogrel 5-7 Tage vor Operation gestoppt werden

Eine weitere medikamentöse Empfehlung, um das perioperative Thromboserisiko zu minimieren, ist die Fortführung der Therapie mit Statinen.

Interview mit P.G. Chassot, Lausanne

Die Datenlage scheint klar - warum wird den Patienten in den meisten Spitälern trotzdem empfohlen, Plättchenhemmer präoperativ abzusetzen?

Die Routineempfehlung an die Patienten, die Plättchenhemmer präoperativ abzusetzten, ist in den Köpfen sehr stark verankert. Bei den Ärzten und den Patienten werden wir in Zukunft immer und immer wieder darauf hinweisen müssen, dass die Daten in der Sekundärprophylaxe klar für eine perioperative Weiterführung der Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern sprechen. Dass die Chirurgen eine Erhöhung des Blutungsrisikos nicht gerne akzeptieren, ist verständlich. Aber in der Literatur finden wir den Beweis: Das Blutungsrisiko ist im Vergleich zum Thromboserisiko gering.

Wie könnte man sicherstellen, dass sich daran in nächster Zeit etwas ändert?

Gewohnheiten zu ändern ist eine immense Arbeit, die gemeinsam durch die Medien, die Informationszentren und die Fachgesellschaften erfolgen muss. Diese Arbeit hat bereits begonnen, aber wir befinden uns natürlich noch am Anfang. Am CHUV zum Beispiel hat es zwei Jahre gedauert, um die Gewohnheit zu ändern, allen Patienten vor Operation einen Brief mit der Aufforderung, alle Medikamente abzusetzen, zu schreiben.

Im Alltag passiert es oft, dass Zahnärzte vor zahntechnischen Eingriffen den Patienten raten, die Clopidogrel-Therapie abzusetzen. Ist dies nötig und wie lauten Ihre Empfehlungen auf diesem Gebiet?

Die französischsprachige Gesellschaft der Zahnärzte hat 2005 klare Empfehlungen veröffentlicht: Die alltäglichen zahnärztlichen Interventionen können unter einer Monotherapie mit Aspirin oder Clopidogrel durchgeführt werden. Unter einer dualen Therapie wird lediglich in Notfällen operiert. Mit komplexen Interventionen kann ausserdem ev. bis zum Absetzen der dualen Therapie zugewartet werden.

Die Risikoerhöhung für ein kardiovaskuläres Ereignis nach Absetzen von Clopidogrel ist beträchtlich, wie Sie gezeigt haben. Die sinnvolle Konklusion daraus wäre, dass Patienten, die bereits ein kardiovaskuläres Ereignis wie einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erlitten haben, Plavix lebenslänglich einnehmen sollten …

Es ist richtig, dass wir gemäss aktueller Literatur nicht genau wissen, wie lange Clopidogrel zusätzlich zum Aspirin eingenommen werden sollte. Das erhöhte Blutungsrisiko muss gegen den Vorteil abgewogen werden, der mit der Zeit abnimmt.

Referenzen

1. Fleisher LA et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation 2007;116:e418-499
2. Biondi-Zoccai GG et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667-2674
3. Iakovou I et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293:2126-2130
4. Ho PM et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA 2008;299:532-539
5. Collet JP et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndromes. Circulation 2004;110:2361-2367
6. Schouten O et al. Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events. J Am Coll Cardiol 2007;49:122-124
7. Chassot PG et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007;99:316-328

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01.07.2008 - dde