Neue Empfehlungen bei Vorhofflimmern

Das Risiko, einmal im Leben unter Vorhofflimmern zu leiden, liegt bei 25%. Mehr als 10% der über 80-Jährigen hat ein Vorhofflimmern. Damit ist Vorhofflimmern mit Abstand die häufigste Arrhythmie. Hirnschlagrisiko und Mortalität sind bei Patienten mit Vorhofflimmern signifikant erhöht.

Ende 2010 wurden im European Heart Journal die neuen Europäischen Empfehlungen zum Management des Vorhofflimmerns publiziert. Die Guidelines umfassen 210 Empfehlungen und 200 Referenzen. In verschiedenen Präsentationen haben die Autoren am Cardiology Update die klinisch wichtigsten Neuerungen zusammengefasst.

Neu unterscheidet man zwischen

• paroxysmalem (< 48 Stunden),
• persistierendem (> 7 Tage oder Kardioversion notwendig),
• langzeitig persistierendem (> 1 Jahr)
• und permanentem Vorhofflimmern.

Genauere Risikobeurteilung

Das CHADS2-Score zur Beurteilung des Hirnschlagrisikos wurde durch das CHA2DS2-VASc-Score abgelöst, da dieses das Risiko bei den Patienten mit intermediärem Risiko besser beziffert. Das CHA2DS2-VASc-Score ist in Tabelle 1 dargestellt. Ab einem Score von 2 wird bei fehlender Kontraindikation eine orale Antikoagulation empfohlen. Bei einem Punkt kann entweder Aspirin oder eine orale Antikoagulation, bei einem Score von 0 keine Massnahme oder Aspirin installiert werden.

Tabelle 1: CHA2DS2-VASc-Score

Risikofaktor	Score
Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion	1
Hypertonie	1
Alter ≥ 75	2
Diabetes mellitus	1
Status nach Hirnschlag/TIA/Thromboembolie	2
Vaskuläre Erkrankung	1
Alter zwischen 65 und 74	1
Weibliches Geschlecht	1
Total	max. 9

Neue Ära in der oralen Antikoagulation

Bei der oralen Antikoagulation wird sich in den nächsten Jahren mit der Einführung der neuen oralen Antikoagulantien einiges verändern. Dabigatran wird voraussichtlich als erster Vertreter auf den Markt kommen. Unter Dabigatran konnte in einer Dosierung von 150 mg zweimal täglich gegenüber der Standardtherapie mit Warfarin in der RELY Studie eine Reduktion des Hirnschlagrisikos um 35% nachgewiesen werden (p<0.001); die Reduktion hämorrhagischer Ereignisse um 74% war noch eindrücklicher. Blutungen traten in der Dabigatrangruppe nicht häufiger auf als in der Warfaringruppe. Die geringere Dosierung von 110 mg zweimal täglich hat sich als mindestens so effektiv wie Warfarin erwiesen, mit einer signifikant geringeren Blutungsrate. Dabigatran wird in den erst gerade veröffentlichten amerikanischen Guidelines als nützliche Alternative zu Warfarin empfohlen. Weitere orale Antikoagulantien, die in näherer Zukunft zu reden geben werden, sind Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban, wobei Rivaroxaban in einer grossen Studie die Nichtunterlegenheit gegenüber Warfarin bereits bewiesen hat. Zu Apixaban ist bereits die AVERROES-Studie publiziert, welche bei Patienten mit Vorhofflimmern, die nicht für eine orale Antikoagulation in Frage kamen, im Vergleich zu Aspirin eine Reduktion von Hirnschlägen und systemischen Embolien um 55% zeigte. Die Resultate der ARISTOTLE-Studie, noch in diesem Jahr erwartet, werden dann Auskunft über die Wirksamkeit und Sicherheit gegenüber den Vitamin K Antagonisten geben.

Das Blutungsrisiko kann mittels HAS-BLED abgeschätzt werden (siehe Tabelle 2). Je höher der Score, desto mehr Vorsicht ist bei der oralen Antikoagulation geboten.

Tabelle 2: HAS-BLED

Buchstabe	Klinische Charakteristika	Punkte
H	Hypertonie	1
A	Abnormale Leber- oder Nierenfunktion	1 oder 2
S	Hirnschlag (Stroke)	1
B	Blutung	1
L	Labile INR-Werte	1
E	Alter (Elderly): > 65	1
D	Medikamente oder Alkohol (Drugs)	1 oder 2
Total		max. 9

Dronedaron löst Amiodaron als Erstlinien-Antiarrhythmikum ab

Initial steht bei der Therapie des Vorhofflimmerns zur Verbesserung der Symptomatik häufig die Frequenzsenkung im Vordergrund (rate control). Die Empfehlungen tendieren gegenüber früher jedoch dazu, bei nicht permanentem Vorhofflimmern einen Sinusrhythmus zu erreichen respektive zu erhalten (rhythm control). Aufgrund der Toxizität von Amiodaron wurde dieses von Dronedaron, welches viel besser verträglich ist, als first-line Medikament zur medikamentösen Rhythmuskontrolle abgelöst - ausser bei Herzinsuffizienz Grad III oder IV. In der Schweiz ist Dronedaron zur Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz NYHA I sowie stabiler Herzinsuffizienz NYHA II/III zugelassen. Dronedaron hat bisher als einziges antiarrhythmisches Medikament gezeigt, dass es kardiovaskuläre Ereignisse verhindern kann. Kardiovaskuläre Hospitalisationen oder Todesfälle waren in der ATHENA-Studie unter Dronedaron um fast einen Viertel weniger häufig als unter Placebo. Und die kardiovaskuläre Mortalität war in der Dronedarongruppe um 29% geringer. Amiodaron wird als Zweitlinienmedikament nach wie vor empfohlen, bei Herzinsuffizienz NYHA III oder IV ist es sogar primär indiziert zur medikamentösen Rhythmuskontrolle.

Ablation und Vorhofohr-Verschluss

Die Katheterablation wird vor allem bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern als Therapieoption empfohlen, wenn keine oder nur minimale zusätzliche Herzerkrankungen (z.B. eine arterielle Hypertonie ohne LV-Hypertrophie) vorliegen. Eine weitere mögliche Indikation für die Ablation ist die Therapieresistenz auf Antiarrhythmika bei symptomatischen Patienten. In einer am Cardiology Update präsentierten und eben erst publizierten Analyse von 100 Patienten betrug das Arrhythmie-freie Überleben nach durchschnittlich zwei Ablationen nach einem Jahr 87%, nach 2 Jahren 81% und nach 5 Jahren 63%. Die Komplikationsrate der Ablation liegt bei 2-4%.

Über 90% der Thromben bei nicht valvulärem Vorhofflimmern scheinen ihren Ursprung im linken Vorhofohr zu haben. Der Verschluss des linken Vorhofohrs mittels Katheter zeigt in ersten Untersuchungen, dass diese Intervention insbesondere bei Patienten mit Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation eine Option zur Senkung des Hirnschlagrisikos sein kann.

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09.03.2011 - dde