|
 |
|
UEGW Berlin 2006 | |
| |
Inhaltsverzeichnis
The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease [1] – Bedeutung für die Praxis
Nimish Vakil, Milwaukee, USA; Roger Jones, London, UK; Stephen Attwood, Northumbria, UK
Prävalenz – Inzidenz – Risikofaktoren
Die GERD-Prävalenz beträgt weltweit zwischen 10 und 20% und ist im Westen höher als im Osten [2]. Die Inzidenz liegt im Westen bei 5 pro 1’000 Personenjahre. Mögliche Risikofaktoren sind positive Familienanamnese und Übergewicht. Häufige Komorbiditäten sind respiratorische Leiden und Brustschmerzen [2].
Wie kam es zu diesem internationalen Konsensus? [1]
Zur Verbesserung des klinischen Managements von Patienten mit GERD war eine Vereinheitlichung der Definition und Klassifikation von GERD und damit assoziierten Leiden erforderlich. Die Montreal Definition und Klassifikation ist das Resultat eines fast dreijährigen Prozesses, in welchem 44 Experten aus 18 Ländern und fünf Kontinenten zu einem Konsensus fanden.
2004 hat eine fünfköpfige Expertengruppe eine systematische Review der Literatur in drei medizinischen Datenbanken (Embase, Medline und Cochrane Library) vorgenommen. Daraus wurden über 50 Statements entwickelt, welche dann im Expertengremium der 44 diskutiert wurden und über welche innerhalb von 2 Jahren viermal abgestimmt wurde. Ein Konsensus zu einem Statement war definiert als Zustimmung von mindestens zwei Dritteln aller Experten.
Die Zustimmungsrate nahm während des Evaluationsprozesses kontinuierlich zu. Bei der vierten Abstimmung wurden 94% der 51 endgültigen Statements von 90% der Experten gutgeheissen.
Bedeutung für die Praxis
Eine Übersicht zur Definition und Einteilung des Konsensus zeigt Abbildung 1:
 |
|
Abbildung 1: Definition und Einteilung gemäss Montreal Definition und Klassifikation | |
| |
Mit eindrücklicher Klarheit hat Prof. R. Jones die Hauptaussagen der Montreal Definition und Klassifikation und vor allem deren Bedeutung für den klinischen Alltag dargelegt [1]:
- GERD verursacht einen hohen Leidensdruck. Kardinalsymptome sind Sodbrennen und Regurgitation. Bereits milde Symptome, welche mindestens zweimal wöchentlich auftreten, werden als sehr störend empfunden. Neben der Erhebung der Symptomatik ist die Berücksichtigung des Einflusses der Beschwerden auf die Lebensqualität der Patienten von entscheidender Bedeutung. Die Definition von GERD fokussiert damit auf den Patienten und nicht auf Befunde.
- Die Diagnose GERD kann meistens aufgrund von Symptomen gestellt werden. Eine Endoskopie ist grundsätzlich nicht zwingend notwendig und eine probatorische Therapie ohne weitere Diagnostik gerechtfertigt. Typische Symptome sind bei GERD häufig assoziiert mit normalen endoskopischen Befunden, das heisst es besteht eine schlechte Korrelation zwischen GERD-Symptomen und endoskopischen Befunden.
- Brustschmerzen - oft Beschwerden einer koronaren Herzkrankheit imitierend - und signifikante Schlafstörungen sind häufige Manifestationen von GERD. Konsequenz für den Praktiker: Bei unklaren Brustschmerzen und sonst nicht erklärbaren Schlafstörungen an GERD denken.
- Das Spektrum der Refluxkrankheit ist breit und reicht von symptomatischem GERD über Hämorrhagien und Strikturen bis zum Barrett Oesophagus und Adenokarzinom. GERD ist keine triviale Erkrankung – die Komplikationen sind ernsthaft und scheinen abhängig von der Dauer und Intensität der Säureexposition zu sein.
- Die Säuresuppression ist eine effektive Therapie zur Linderung von Sodbrennen, was eine direkte Assoziation zwischen Säurereflux und Sodbrennen wahrscheinlich macht. Das Ansprechen auf eine Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) stützt die Diagnose GERD.
- Dysphagie kommt bei ca. einem Drittel der GERD-Patienten vor, wird aber lediglich von einer Minderheit als störend empfunden. Eine genaue Anamnese sollte auf jeden Fall erhoben werden. Eine PPI-Therapie kann die Dysphagie verbessern.
- Der Barrett Oesophagus wurde neu definiert. Die ESEM (Endoscopically-Suspected Endothelial Metaplasia) ist nicht mit Barrett Oesophagus gleich zu setzen (siehe unten). Erst wenn eine Metaplasie histologisch nachgewiesen werden kann, ist von einem Barrett Oesophagus die Rede.
- Husten und andere respiratorische Symptome – insbesondere auch Asthma – können durch GERD zunehmen, oder sogar ausgelöst werden. Dies ist jedoch unwahrscheinlich, wenn die typischen Refluxsymptome fehlen. Konsequenz für die Praxis: An GERD denken, wenn respiratorische Symptome „grundlos“ zunehmen [1].
Barrett Oesophagus
Zum besseren Verständnis des Begriffs „Barrett Oesophagus“ hat die Montreal Definition und Klassifikation dieses Krankheitsbild neu definiert. Von Barrett Oesophagus spricht man, wenn das normale Plattenepithel der Speiseröhre durch Zylinderepithel ersetzt wird [1]. Dies ist in etwa 10% der symptomatischen GERD-Patienten der Fall [3]. Weder die Frequenz noch die Schwere der Symptome sind prädiktive Faktoren für die Entstehung oder die Ausdehnung einer solchen Metaplasie. Diese Schleimhautveränderungen im Oesophagus sind gemäss verschiedenen Studien mit einem erhöhten Dysplasie- und Adenokarzinomrisiko assoziiert [1].
Neu wurde der Terminus „ESEM“ (Endoscopically-Suspected Endothelial Metaplasia) eingeführt. Die Untersuchung mehrerer Biopsien der verdächtigen Regionen müssen dann zeigen, ob eine Metaplasie und damit ein Barrett Oesophagus vorliegt oder nicht. Von einem Barrett Oesophagus spricht man erst, wenn dieser tatsächlich histologisch bestätigt wurde (siehe Abbildung 2):
 |
|
Abbildung 2: Veranschaulichung der Termini „ESEM“ und Barrett Oesophagus | |
| |
Die Rolle, respektive der Nutzen von Screening- und Überwachungsprogrammen für Patienten mit einem Barrett Oesophagus zur frühen Entdeckung hochgradiger Dysplasien und Adenokarzinomen ist zur Zeit noch nicht geklärt. Eine weitere Option zur Karzinomprophylaxe könnte möglicherweise die Chemoprävention durch eine starke Säuresuppression im Magen, mit oder ohne Aspirin, sein. Die englische AspECT Studie (Aspirin Esomeprazole Chemoprevention Trial) untersucht zur Zeit die klinische Effektivität einer niedrig oder hoch dosierten Säuresuppression und die Rolle von Aspirin bei Patienten mit Barrett Oesophagus. Frühere Studien haben gezeigt, dass diese Patienten einen starken Säurereflux haben und es eine starke Säuresuppression braucht, um den pH-Wert im Oesophagus zu normalisieren [4,5].
Neu ist auch die Klassifizierung des Barrett Oesophagus nach den sogenannten Prag C & M Kriterien, benannt nach dem Ort der ersten Präsentation während der UEGW 2004. C steht für die cirkumferenzielle und M für die maximale Ausdehnung der Metaplasie. Wenn beispielsweise die Metaplasie cirkumferenziell beim gastroösophagealen Übergang bis 6 cm und die longitudinale Ausbreitung bis maximal 14 cm in den Oesophagus reicht, wird der Barrett Oesophagus als C6M14 klassifiziert (siehe Abbildung 3) [6].
 |
|
Abbildung 3: Veranschaulichung der Klassifizierung des Barrett Oesophagus nach Prag C & M Kriterien. | |
| |
Konklusion der Autoren
Mit diesem Evidenz basierten Konsensus der Montreal Definition besteht nun weltweit eine einheitliche Definition und Klassifikation der Refluxkrankheit. Das Management von Patienten mit GERD sollte damit vereinfacht und Studienresultate in Zukunft besser verallgemeinert werden können [1]. Zudem steht mit den Prag C & M Kriterien ein Konsensus-basiertes Klassifikationssystem zur einheitlichen endoskopischen Beschreibung von Barrett Oesophagus zur Verfügung [6].
Referenzen
1. Vakil N et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
2. Dent J et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005;54:710-717
3. Byrne JP et al. Comparative study of intestinal metaplasia and mucin staining at the cardia and esophagogastric junction in 225 symptomatic patients presenting for diagnostic open-access gastroscopy. Am J Gastroenterol 1999;94:98-103
4. Raj A, Jankowski J. Acid suppression and chemoprevention in barrett’s oesophagus. Dig Dis 2004;22:171-180
5. Sampliner RE et al. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2002;97:1888-1895
6. Sharma P et al. The development and validation of an endoscopic grading system for barrett’s esophagus : the prague c & m creteria. Gastroenterology 2006;131:1392-1399
Identifikation und Monitoring von Patienten mit GERD [1]
Roger Jones, London, UK
R. Jones und Kollegen haben an der Digestive Disease Week 2006 in Los Angeles eine Studie vorgestellt, in welcher sie den einfachen GERD Impact Scale zur Erfassung von Patienten mit Refluxkrankheit in der Grundversorgerpraxis evaluierten. Dazu entwickelten die Autoren in Zusammenarbeit mit einer Gruppe von Allgemeinpraktikern und mit betroffenen Patienten einen Fragebogen. Zuvor erfolgte eine systematische Literaturreview. Validiert wurde der neue GERD Impact Scale bei 100 Patienten mit neu diagnostizierter und 105 Patienten mit bekannter Refluxkrankheit.
Im GERD Impact Scale müssen folgende 9 Fragen beantwortet werden:
Die Validierung zeigte eine gute interne Konsistenz und eine gute Reproduzierbarkeit des GERD Impact Scale. Der erzielte Score korrelierte sehr gut mit standardisierten Fragebögen zur Evaluation der Lebensqualität und der Beeinträchtigung durch Reflux. Über drei Viertel der teilnehmenden Grundversorger beurteilten den Kurzfragebogen als hilfreich.
Konklusion der Autoren
Der GERD Impact Scale eignet sich gut zur Identifikation von Patienten mit GERD und zur Therapiekontrolle bei bekannter Refluxsymptomatik. Bei optimaler Therapie sollten alle Fragen mit „nie“ beantwortet werden.
Referenz
1. Jones R et al. Validation of the Gastroesophageal Reflux Disease Impact Scale - a patient management tool for primary care. Gastroentrology 2006;130 (4 Suppl 2): A-386. Abstract No 1974 and poster presented at Digestive Disease Week 2006, Los Angeles
Prävention und Behandlung von oberen GI-Blutungen
Neville Yeomans, Sydney, Australien; Lars Lundell, Stockholm, Schweden
Prävention von GI-Blutungen bei Patienten mit niedrig dosiertem Aspirin
Die Einnahme einer niedrigen Dosis Aspirin reduziert das kardiovaskuläre Risiko. Der kardioprotektive Effekt wird allerdings durch ein erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko erkauft; ca. 10% der mit Aspirin behandelten Patienten werden einmal an einem Ulkus erkranken und haben ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko, eine gastrointestinale Blutung zu erleiden. Nach einmal erfolgter Blutung beträgt das Rezidivrisiko sogar 15% pro Jahr! Niedrig dosiertes Aspirin ist für einen Viertel aller NSAR-bedingten GI-Blutungen verantwortlich und macht 12% aller gastrointestinalen Blutungen aus [1,2].
Die 2002 im New England Journal of Medicine publizierte, placebokontrollierte Studie von Lai und Kollegen hat an 123 Patienten mit Ulkuskomplikationen gezeigt, dass durch die gleichzeitige Einnahme eines PPIs zusätzlich zur erfolgten H. pylori-Eradikation eine signifikant reduzierte Rezidivrate bezüglich Ulkus-Komplikationen bei Patienten unter niedrig dosiertem Aspirin erzielt werden kann [3]. In die gleiche Richtung weisen die kürzlich publizierten Resultate der ASTERIX Studie, welche das Ulkusrisiko bei nahezu 1'000 über 60-jährigen Patienten, welche niedrig dosiert Aspirin einnahmen, untersuchte. Die tägliche Einnahme von Esomeprazol 20 mg resultierte gegenüber Placebo nach einem halben Jahr in einer signifikanten Risikoreduktion von über 70% (siehe Abbildung 4) [4]:
 |
|
Abbildung 4: Reduktion des Ulkusrisikos durch PPI-Therapie | |
| |
Die NNT zur Verhinderung eines Ulkus betrug 26. Neben der Reduktion des Ulkusrisikos konnte durch die PPI-Therapie auch die GERD-Symptomatik (epigastrische Beschwerden, Sodbrennen, etc.) günstig beeinflusst werden.
Diese Daten zeigen, dass gastroduodenale Blutungen bei Risiko-Patienten mit niedrig dosiertem Aspirin vorgebeugt werden kann – und zwar durch die Verabreichung eines PPIs.
Die Ulkusblutung
Die Inzidenz der oberen GI-Blutung beträgt 50-150/100'000 pro Jahr [5]. Die Mortalität ist primär aufgrund von Rezidivblutungen und Komorbiditäten - trotz der zunehmenden Eradikation von H. pylori in den letzten Jahren - mit ca. 15% nach wie vor hoch. Die Einnahme von NSAR ist heute einer der wichtigsten Risikofaktoren für obere GI-Blutungen [6].
Die initiale Hämostase bei akuter Blutung gelingt in der Mehrheit der Fälle. Das grosse Problem ist das Risiko einer Rezidivblutung. Eine solche tritt bei ca. 20% der Patienten auf [6]. Die Säuresuppression scheint das Rezidivblutungsrisiko zu senken. Gemäss einer Cochrane Review aus dem Jahr 2006 kann die Rezidivblutungsrate sowie die Anzahl notwendiger chirurgischer Eingriffe durch die Verschreibung von PPIs hingegen signifikant reduziert werden. Einen Effekt auf die Mortalität konnten die Autoren nicht nachweisen [7]. Eine PPI-Therapie soll ausserdem kosteneffektiv sein bei Patienten mit blutenden Ulzera nach erfolgter endoskopischer Hämostase [8]. Der Nutzen einer iv-Therapie mit Esomeprazol bei Patienten mit akuten oberen gastrointestinalen Blutungen nach erfolgreicher endoskopischer Hämostase wird zur Zeit in einer grossen Studie evaluiert.
Referenzen
1 Yeomans ND et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:795-801
2 Sorensen HT et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol 2000;95:2218-2224
3 Lai KC et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. NEJM 2002;346:2033-2038
4 Yeomans ND et al. Prevention of low dose aspirin-associated Gastroduodenal ulcers and upper gastrointestinal symptoms in patients receiving esomeprazole 20 mg per day. Gastroenterology. 2006;130(4 suppl 2):A-81
5 Longstreth GF, Feitelberg SP. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1995 ;345 :108-111
6 van Leerdam ME et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003;98:1494-1499
7 Leontiadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD002094
8 Barkun AN et al. High-dose intravenous proton pump inhibition following endoscopic therapy in the acute management of patients with bleeding peptic ulcers in the USA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:591-60 | 
