Management der akuten Lungenembolie
Die Lungenembolie (LE) ist mit einer Inzidenz von 1:1000 Einwohner pro Jahr gar nicht so selten. Etwa 4.5% der akuten LE sind massive LE mit systolischen Werten < 90 mmHg. Neuere Untersuchungen (ICOPER-Register) zeigen, dass etwa 15% der schweren LE trotz Hospitalisation nicht diagnostiziert werden und dass bei 2/3 der hämodynamisch instabilen LE-Patienten keine lebensrettende Therapie (Thrombolyse, chirurgische Embolektomie; Katheterembolektomie) durchgeführt wurde.
Risikostratifizierung bei massiver akuter LE
Der erste gemessene Blutdruck bei Diagnosestellung der LE ist der beste Prädiktor für den Outcome. Bei einem systolischen Wert < 90 mmHg liegt die Mortalität in der ersten Woche bei 50%, bei Werten > 90 mmHg versterben nur 10% innerhalb der ersten 3 Monate.
Klinische Zeichen für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko sind:
- Massive Atemnot in Ruhe (kleinere Embolien machen meist atemabhängige Thoraxschmerzen)
- Zyanose
- Tachykardie
- Hypotonie
- Halsvenenstauung (sichtbar bei schlanken Patienten)
- Akzentuierter 2. Herzton
- evtl. Systolikum
Echokardiographie und Biomarker eignen sich gut zur Risikostratifizierung bei LE. Zeichen für ein erhöhtes Risiko im Herzecho sind: RV-Dilatation, RV-Dysfunktion, Pulmonale Hypertonie, Rechtsherzthrombus (etwa bei 10% der akuten LE) und ASD/PFO. Durch den erhöhten rechtsventrikulären Druck kommt es zu einem Mikroinfarkt und damit zum Troponinanstieg. Der Wert liegt bei 1 (niedriger als beim Koronarsyndrom) und normalisiert sich rasch wieder (meist nur einen Tag erhöht). Das BNP ist noch sensitiver. Hat ein LE-Patienten ein BNP < 50 so ist die rechtsventrikuläre Funktion normal, eine Herzechokardiographie zur weiteren Risikostratifizierung ist nicht notwendig.
Die Computertomographie hat die Szintigraphie abgelöst und ist zum klinischen Gold-Standard geworden.
Das EKG ist zwar unspezifisch und wenig sensitiv (20% haben bei LE ein normales EKG), aber es hilft zur Risikostratifizierung: Eine T-Wellen-Inversion über der Vorderwand (V2,V3) oder eine Q-Zacke in V1 ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.
Allgemeines PE Management (im Spital)
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Befunde |
weiteres Vorgehen |
| Kein Schock + BNP und Troponin normal |
nur Antikoagulation |
| Kein Schock + BNP oder Troponin erhöht |
Herzecho: liegt keine RV-Dysfunktion vor: nur Antikoagulation. Besteht eine RV-Dysfunktion: Thrombolyse oder Embolektomie |
| Schock |
frühzeitige Thrombolyse oder Embolektomie |
Interventionen bei massiver akuter LE
Chirurgische Embolektomie: Indikationen: Massive LE mit KI für Thrombolyse (erhöhtes Blutungsrisiko, z.B. nach OP, Tumor), Massive LE mit Rechtsherzthromben, Massive LE mit paradoxer Embolie (ASD/PFO)
Die Thrombolyse ist bei Patienten mit massiver LE allgemein akzeptiert, wird aber nach wie vor kontrovers diskutiert. Weitere Studienergebnisse (PEITHO-Studie = Pulmonary Embolism International Thrombolysis Trial) sind abzuwarten.
Die Katheter-Thrombektomie ist eine vielversprechende Alternative zur Thrombolyse bei Hochrisiko-Patienten.
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| Mediscope |
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| 19.12.2005 - gem |
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