Eine von der Firma Bristol Myers Squibb in Auftrag gegebene Umfrage bei 26 Allgemeinärzten und drei Rheumatologen aus der West- und Deutschschweiz sollte Auskunft über die Therapiepraktiken der Schweizer Ärzte bei akuten und chronischen Schmerzen geben. In Gruppen- und Einzelgesprächen nahmen die Teilnehmer Stellung zu den Verschreibungspraktiken im Laufe der letzten Jahre und zu Vor- und Nachteilen einzelner Analgetika.

Veränderungen im Schmerzmanagement

Wie in der Vergangenheit, ist der Anteil von mit Medikamenten behandelten Schmerzpatienten noch sehr hoch und liegt bei 90-95%, obwohl nicht-medikamentöse Therapien vermehrt gefragt sind. Doch insbesondere der Wirbel um die COX-2 Hemmer und deren Rückzug vom Markt haben zu einer erhöhten Sensibilisierung des Arztes für Sicherheits- und Verträglichkeitsaspekte der Analgetika geführt. Ferner ist die Skepsis bei Neueinführungen gestiegen – denn wer weiss, ob in zwei oder drei Jahren Spätfolgen zum Vorschein kommen werden.

Die Angst vor gastrointestinalen Nebenwirkungen der NSAR ist präsent. Daher wird häufig bei deren Verschreibung gleichzeitig ein Präparat für den Magenschutz verordnet. Die befragten Ärzte ziehen Paracetamol den NSAR öfter vor, vor allem dann, wenn auf die entzündungshemmende Komponente verzichtet werden kann. Wenn es um Sicherheit und Verträglichkeit geht, ist Paracetamol ein bewährtes und das am meisten eingesetzte Schmerzmittel in der Schweiz.

Zudem wurde erwähnt, dass nun Opiate früher verschrieben werden und auch Antidepressiva mit entsprechender Zulassung in die Familie der Schmerztherapeutika in Betracht gezogen werden.
Aber nicht nur bei den Ärzten wurde eine Verhaltensänderung festgestellt: Die Ärzte beobachten eine zunehmende Selbstmedikation bei ihren Patienten.

Medikamentöse Therapie leichter bis mittlerer Schmerzen

Leichte bis mittel starke Schmerzen werden oft mit Paracetamol behandelt, vor allem bei älteren Patienten und wenn keine Entzündung vorliegt. Anders sieht es aus bei leicht bis mittel starken Rückenschmerzen, wo aufgrund der vermuteten entzündlichen Komponente häufig mit einem NSAR begonnen wird. Einige Ärzte sind jedoch auch von der Effektivität und Verträglichkeit von Paracetamol überzeugt.

Arthroseschmerzen kommen häufig bei älteren und multi-morbiden Patienten vor. Aufgrund des guten Verträglichkeits- und Sicherheitsprofils verschreiben die Rheumatologen bei diesen Patienten präferentiell Paracetamol. Diese Ergebnisse stimmen mit den europäischen Therapieempfehlungen von EULAR (European League against Rheumatism) überein1. Diese besagen: Paracetamol (bis zu 4g am Tag) ist aufgrund seiner Wirksamkeit und Sicherheit bei leichten bis mässig starken Schmerzen das orale Analgetikum der ersten Wahl und wird bei zufriedenstellendem  Behandlungserfolg auch langfristig eingesetzt.

Eine Kombination - meist Paracetamol oder auch ein NSAR mit einem Opioid - verschreiben die Befragten praktisch nur, um eine bessere Wirkung zu erzielen. Beliebt sind Paracetamol mit einem Opioid, vor allem in Fixkombinationen, z.B. Co-DafalganÒ. Die Dosisreduktion einer Einzelsubstanz und damit eine Reduktion der Nebenwirkungen ist ein selten genanntes Ziel einer Kombinationstherapie.

Einschätzung einzelner Medikamente

Bezüglich Sicherheit und Verträglichkeit wird Paracetamol von den befragten Ärzten als bestes Analgetikum eingeschätzt. Weitere Vorteile von Paracetamol sind, dass es vom behandelnden Arzt breit eingesetzt und über lange Zeit verabreicht werden kann. Es macht ausserdem nicht müde und ist mit anderen Medikamenten kombinierbar, da es ein eher geringes Interaktionspotential besitzt. Die empfohlene Tagesdosierung bis zu 4g ist den meisten Ärzten bekannt. Bei zu geringem Erfolg unter Dafalgan® wird meist auf Co-Dafalgan® umgestellt.

NSAR gelten als wirksam, werden allerdings mit beträchtlichen, v.a. gastrointestinalen Langzeitrisiken assoziiert. Die COX-2 Hemmer beurteilen die Befragten als effektive Medikamente. Dennoch kommt für die Mehrheit die Verschreibung von COX-2 Hemmern aus Preisgründen und aufgrund von kardiovaskulären Nebenwirkungen einzelner vom Markt zurückgezogener Präparate nicht mehr in Frage.

Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an:

Dr. Hye-Youn Lee
Medical Advisor, Pain
Bristol-Myers Squibb GmbH
hyeyoun.lee@bms.com
++41 41 767 7224

Literatur

1) Zhang W, et al., EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005; 64: 669-81.